Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров 
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых 
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
 о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных 

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентами товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5,123995
от______________________________
________________________________
Адрес для переписки______________
________________________________
Адрес для секретной переписки_____
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу зарегистрировать договор об отчуждении исключительного права на 
     товарный знак (товарные знаки), государственная регистрация №______________
     изобретение (изобретения), патент(ы) №______________
     полезную модель (полезные модели), патент(ы) №______________
     промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) №______________
     топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем), 
        регистрационный(е) №______________
     программу для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) №______________
     базу данных (базы данных), регистрационный(е) №______________
следующему лицу________________________________________________________
                                   (указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, 
                                   телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Имя и адрес  правообладателя  патентообладателя – _____________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
 Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является  _____________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является  патентным  поверенным,
 то указывается  его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение: договор на   л. в 2 экз.;
                    документ, подтверждающий уплату пошлины;
                             доверенность (если заявление подается патентным поверенным
                                или иным представителем) или копия доверенности, заверенная
                                в установленном порядке. 
                                копия договора (незаверенная).
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата